HOME
ÜBER UNS
DIENSTLEISTUNGEN
- BERATUNG ZU HAUSE
- BERATUNG IN REBSTEIN
REFERENZEN & PARTNER
TERMIN VEREINBAREN
KONTAKT
SHOP

HOME
ÜBER UNS
DIENSTLEISTUNGEN
- BERATUNG ZU HAUSE
- BERATUNG IN REBSTEIN
REFERENZEN & PARTNER
TERMIN VEREINBAREN
KONTAKT
SHOP

AUDIVITA – Vorab-Fragebogen

Danke! Das Ausfüllen ist einfach und dauert in der Regel 10–20 Minuten. Nützlich: AHV-Nr., vorhandene Hörtests/Expertise und Zusatzkasse.

Kontakt

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon / Mobil

Bevorzugter Kontaktweg

Zusatzkrankenkasse (optional)

AHV-Nummer (optional)

Anamnese

HNO-Betreuung

Ja Nein

Welcher HNO?

Letzter Besuch (MM.JJJJ)

Ohrgeräusche (Tinnitus)?

Ja Nein

Welche Seite?

Ohr-/HNO-Operationen?

Ja Nein

Bitte kurz angeben

Chronische Erkrankungen?

Ja Nein

Welche?

Medikamente?

Ja Nein

Welche?

Allergien?

Ja Nein

Welche?

Sind Sie Brillenträger/in?

Ja Nein

Wie tragen Sie Ihre Brille?

Permanent Lesebrille

Schwindel / Gleichgewichtsstörungen?

Ja Nein

Art/Frequenz

Plötzlicher Hörverlust (Hörsturz) in den letzten 6 Monaten?

Ja Nein

Hyperakusis / starke Geräuschempfindlichkeit?

Ja Nein

Druck-/Völlegefühl, Ohrenschmerzen, Ausfluss?

Ja Nein

Wiederkehrende Ohrenentzündungen / Ohrenschmalz-Probleme?

Ja Nein

Lärmexposition (Beruf/Freizeit)?

Ja Nein

Kurz beschreiben (z. B. Maschinen/Musik) Nutzen Sie Gehörschutz?

Ja Nein

Hörverlust

Ist bei Ihnen ein Hörverlust vorhanden?

Ja Nein

Wie stark schätzen Sie Ihren Hörverlust ein?

Kein Leicht Mittel Stark Sehr stark

Hörtest

Wurde bereits ein Hörtest durchgeführt?

Ja Nein

Hinweis: Bitte bringen Sie den vorhandenen Hörtest zum Termin mit.

Ich habe den Hinweis gelesen und bringe die Unterlagen mit.

Ihre aktuellen Alltagsprobleme

Kurze Beschreibung Typische Situationen (Mehrfachauswahl)

Gespräch zu zweit Gruppe/Restaurant/Lärm Familienfeiern Kinder-/Frauenstimmen Fernsehen/TV Streaming (Netflix/YouTube) Videotelefonie (Zoom/Teams) Telefon/Handy Auto/Fahrtwind Kirche/Hallräume Outdoor/Wind Musik/Konzerte Tinnitus stört

Wünsche an das neue Hörsystem

Einfache Bedienung Kleinste Bauform Hinter-dem-Ohr (HdO) Im-Ohr (IdO) Akku-Technik Bluetooth Zubehör Kompatibel mit iPhone Kompatibel mit Android/Smartphone Für Musikliebhaber / Musiker Gesellschaft & Gruppengespräche Tinnitus-Management

Weitere Wünsche / Hinweise

Haben Sie bereits Hörgeräte?

Ja Nein

Bisherige Hörsysteme & Erfahrung

Marke / Modell

Kaufjahr

Wer hat Ihnen das Hörsystem verkauft? (Hörgeräte-Fachgeschäft) Zufriedenheit bisher (1 = unzufrieden, 5 = sehr zufrieden)

1 2 3 4 5

Welche Punkte führen (oder führten) zu einem Wechsel? (Mehrfachauswahl)

Verstehen in Gruppe Klang / Komfort Bedienung Passform / Otoplastik Technik / Bluetooth Service / Betreuung Optik / Größe Sonstiges

Bitte angeben

Medizin & Kostenträger

HNO-Expertise vorhanden?

Ja Nein

Hinweis: Bitte bringen Sie die Expertise zum Termin mit.

Ich habe den Hinweis gelesen und bringe die Unterlagen mit.

Kostengutsprache vorhanden?

Ja Nein

Kostenträger

Abschluss & Prüfung

Ihr Ziel / Ihre Erwartung für den Termin mit AUDIVITA Wie wurden Sie auf AUDIVITA aufmerksam?

Bitte kurz angeben

Ich bin einverstanden, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme verwendet werden.

KONTAKT

078 200 19 40

info@audivita.ch

ADRESSE

Alte Landstrasse 106

9445 Rebstein Schweiz

Finden Sie uns

Audivita Hörgeräte

Datenschutzerklärung | Impressum |Local.ch |Search.ch